最近，医疗器械领域的商业贿赂，引起很多关注，还出现一个新名词：打理费。


      媒体报道，以心脏支架为代表的医疗器械，在进入医院时，需各处打点。成本一两千元的心脏支架，经过层层打理，环环加价，到了患者手中，就变成两三万。


      直观看来，流通环节太多，中间成本太高，这是医疗器械昂贵的原因。从生产厂家，销售代表，再到医院院长、科室主任，他们都依附在患者身上，赚味心钱。患者很无辜，躺在手术台上，还用救命钱养寄生虫。医疗器械的「打理费」一曝光，很多人都骂商家无良。


      真有这种阴谋吗？其实，只要有起码的经济学知识，就知道这些说法不靠谱。


      在任何商品市场，中间环节都是在帮助降低成本的。菜贩子把蔬菜从田间地头运到市场，消费者买菜更容易了，而不是更难。手机生产出来，经销商层层流通，这降低了消费者获得手机的成本。这个道理到了医疗器械领域，并没有失灵。


      价格由供给和需求共同决定。医疗器械的供给非常市场化，既有国内产品，也有进口器械，竞争很激烈。销售代表们为了卖一批器械，直欲把院长办公室的门槛踏平。他们的销售很多都采用「免费试用、后续收费」的模式，这是典型的买方市场销售策略。


      既然卖方竞争激烈，价格应该是趋于降低。问题显然出在市场需求这一端，尤其是医生。医疗服务具有很强专业性，医生在使用何种器械，价格高低方面，可以说拥有绝对话语权。医院的体制性问题，会反映在医生身上。


      中国的医疗服务没有完全开放，重点资源（尤其大型手术资源）都集中在公立医院。公立医院要接受政府的定价指导，既管挂号费，还管手术费。总费用要管，一些细致的规定也要上报。比如一台手术收费多少钱，总价有上限，还要上报费用明细，接受政府的收入分配指导。


      一台手术的费用通常由四部分组成：药品、消耗品和器材费用、医护的劳动费用，医院管理费。其中，医护人员的劳动费用较低，通常只占10%。一台心脏支架手术，往往要将近十名医护人员工作一天，费用五六万。算给医生的劳动费用，只有五六千元。再摊到个人头上，只有一两千元，甚至几百元，实际上并不高。


      在医院里做手术的医生，通常都受过漫长的医学教育，医院要给他们付高薪，才能确保医疗水平。这样的费用分配显然低估了医护人员的劳务价值。院长也不是傻子，他们当然要给医护人员合理收入。这笔钱是以手术补贴、加班费用、季度奖金、论文奖金发放，并且只能从其他领域划出来。


      医院所有收费项目中，唯有用药和器械这一块，弹性最大，管制最为宽松。用什么药，多大的剂量，都由医生说了算。手术用到的医疗器械价格，从便宜的几万元，到几百万元，官员很难管得动。


      当其他收入被管死，医院只剩下两条灵活的创收之道：一条是靠卖药，另一条就是引进昂贵的医疗器械。在这两个领域，医院和政府部门的斗争，如同猫和老鼠一样。


      医院开昂贵的药，政府就规定药品最高零售价；医院多开药，滥开药，政府就规定药品加价率，不让医院赚钱。医药代表和医院把药价抬高一些，好让各方有赚头，这和医疗器械的高价乱象是一样的。 

      中国的优质医疗资源，大部分集中在公立医院。公立医院没什么竞争压力，却需要自负盈亏，力争多赚钱。管制严苛的情形下，他们只能运用强势地位，在医药和器械方面获取更多收入。


      站在他们的角度说，为了维持经营，想方设法增加收入，不能算什么错。处于上游的销售者们，他们想把产品卖出去，只好贿赂院长和科室主任，各处打点，明里暗里给回扣。与其说「打理费」是合谋的产物，还不如说是突破管制的润滑剂。


      最近几年大病医保推行，在推动医疗成本上升方面，也起了不可低估的作用。从账单上看，医保帮助患者承担了大部分费用，降低了他们的负担。医院也知道，只要患者还有实际承受能力，手术费用就能再涨一涨。反映到账单上，就是医疗器械价格的上涨。